Договор обязательного медицинского страхования

договор омс

Договор обязательного медицинского страхования

 

Главный документ, который устанавливает нормативы отношений в области обязательного медицинского страхования – договор обязательного медицинского страхования. Благодаря ему каждый гражданин Российской федерации в праве воспользоваться получением безвозмездной медицинской помощи. Статья раскрывает особенности типового договора обязательного медицинского страхования, что является страховым случаем по договору обязательного медицинского страхования, что представляет из себя форма договора и аспекты заключения договора.

 

Типовой договор обязательного медицинского страхования.

Сторонами заключения типового договора обязательного медицинского страхования являются территориальный фонд обязательного медицинского страхования и страховая медицинская организация. Участники договора устанавливают предмет договора. Согласно договору, фонд берет на себя функции, по которым поручается за финансирование страховой организации. Медицинское учреждение же соглашается на выплату за предоставление помощи гражданам, получившим её.

Все основные аспекты типового договора обязательного медицинского страхования согласовывает Правительство РФ. Договор обязательного медицинского страхования считается вступившим в силу, когда был произведен первый перевод денежных средств. Организация-страхователь может перестать существовать по различным причинам. Если это происходит, то обязанности, которые она исполняла, автоматически возлагаются на преемника.

Организация может проводить умышленные ил нет махинации с деньгами. Такие случаи обязательно прописываются в договоре. Такими случаями считаются:

— страховая медицинская организация расходует полученные деньги не по назначению;

— качество оказанных услуг не соответствует стандартам.

В таком случае выписывается штраф равный 10%. В первом случае процент вычисляется от суммы, потраченной не по назначению. Во втором от суммы некачественно оказанных услуг.

 

Форма договора обязательного медицинского страхования.

Утвержденная правительством форма договора обязательного медицинского страхования не может быть свободно изменена участниками этого соглашения. Форма носит строгий характер и состоит из 7 разделов:

  • Предмет договора обязательного медицинского страхования;
  • Обязанности и права сторон;
  • Ответственность сторон;
  • Срок действия договора и порядок его прекращения, расторжения;
  • Прочие условия;
  • Реквизиты сторон;
  • Подписи сторон.

Последние два пункта не несут в себе смысловой нагрузки. Но остальные строго управляют отношениями между организациями, которые заключили данный договор.

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 09.09.2016 года, за номером №1030н была утверждена форма типового договора обязательно медицинского страхования.

 

Что является страховым случаем по договору обязательного медицинского страхования.

Страховые случаи определяются договором обязательного медицинского страхования. Страховым случаем является какое-либо происшествие, в результате чего потребуется выплата компенсации. Такие случаи делятся на программы, которые являются базовыми и на территориальные.

Базовая программа подразумевает медицинские услуги, которые Правительство гарантировало предоставлять бесплатно гражданам РФ. К страховым случаям по договору ОМС относится:

  • Помощь вне лечебного учреждения. Например, скорая, первичная и профилактическая помощь.
  • Узконаправленная, а именно:

— различные инфекции, болезни, вызванные поражением паразитов;

— злокачественные и доброкачественные образования;

— нарушения питания;

— эндокринные заболевания;

— заболевания крови и системы кровообращения;

— заболевания ушей, глаз и органов дыхания;

— нарушения в работе пищеварительной и мочеполовой систем;

— кожные, косно-мышечные заболевания;

— нарушения, вызванные внешними причинами (получение травм, различные отравления);

— генетические аномалии;

— помощь по беременности, родам, а также аборты.

 

Территориальная программа может и не включать дополнительные пункты, которые относятся к страховым случаям. Она может лишь только регулировать количество и качество предоставляемых услуг. Однако, регион вправе расширить список базовой программы и добавить новые или уточненные позиции. Поводом для увеличения страховых случаев по договору ОМС может послужить личная инициатива руководства региона. Целью может служить улучшение качества медицинского обслуживания или же наличие заболеваний, которые крайне распространены на данной территории. Для эффективной диагностики и лечения таких болезней необходим более расширенный спектр предоставляемых услуг, которые относятся к страховому.

Для принятия территориальной программы необходимо создать комиссию. В такую комиссию входят представители региона, медицинские работники, сотрудники страховых организаций, члены профсоюзов.

 

 

Заключение договора обязательного медицинского страхования.

Оформление договора обязательного медицинского страхования происходит в строгом соблюдении требований действующего законодательства. Практически никакие индивидуальные пожелания и условия не могут быть включены в договор. Это связано с унифцированнотью и строгостью типовой формы договора обязательного медицинского страхования. А именно никакая из сторон не может изменить утвержденную форму. Количество бесплатных процедур не может уменьшаться. Стоимость услуг также фиксируется и не имеет законных оснований быть выше установленных.

Большое значение имеет факт того, что стороны не могут отказаться от заключения договора. Страховую организацию за отказ без уважительной причины могут лишить лицензии. Аналогично и фонды не имеют права отказывать заключить договор обязательного медицинского страхования.

Еще одним пунктом является запрет на использование денежных средств на любые другие нужды, кроме медицинского страхования. Так как они выделены под определенную деятельность.

 

Заключение.

Основным инструментом в системе страхования является договор обязательного медицинского страхования. Этот договор гарантирует получение бесплатной помощи человеку по многим пунктам. Данный акт строго контролирует всех участников страхового процесса и является обязательным.

Оставьте комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *